Sette “cambiamenti obbligatori” (come istituire i Dipartimenti di prevenzione, i Distretti, i Dipartimenti di Salute mentale) e altrettanti suggerimenti “migliorativi”, per far sì che la legge sanitaria lombarda sia finalmente armonizzata all’ordinamento nazionale della sanità pubblica. Sono le conclusioni contenute nel documento di 73 pagine che l’Agenas, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, ha inviato il 16 dicembre al presidente di Regione Lombardia Attilio Fontana, chiedendo di effettuare le modifiche con tempestività.

Tempo assegnato: 120 giorni.

Si tratta di una verifica puntuale della legge n.23/2015 che attualmente regola la sanità lombarda, al termine dei cinque anni di “sperimentazione” previsti dal Governo: fu lo stesso ministero guidato da Beatrice Lorenzin, a conferire un carattere “sperimentale” a quella legge regionale - voluta nel 2015 dall'allora governatore della Lombardia, Roberto Maroni - perché il provvedimento presentava numerosi elementi di disallineamento rispetto al quadro normativo nazionale.

"L’obiettivo che ha guidato il presente lavoro - si legge oggi nel documento del Governo - è stato quello di delineare una proposta di riorganizzazione del sistema sanitario lombardo che rispondesse all’esigenza di armonizzare l’impianto organizzativo rispetto al dettato normativo nazionale (d.lgs. 502/1992 e ss.mm.ii.) e a quella di salvaguardare la possibilità di un percorso di riorganizzazione sostenibile e condivisibile, a partire inoltre da una analisi attenta di quelle che sono le principali criticità rilevabili a cinque anni dall’introduzione della legge regionale n.23 dell’11 agosto 2015 (Tabella 2). Per questo motivo, la proposta che viene prospettata più avanti riprende gli attori del sistema lombardo – senza stravolgerne la tassonomia istituzionale –, ma ne ridefinisce le funzioni, i ruoli e le responsabilità". 

Un documento molto atteso, dunque, questo del ministero che ha affidato agli esperti della Scuola di sant’Anna il compito di una valutazione quali-quantitativa del provvedimento, anche sulla base di cinque anni di esperienza sul campo e alla luce delle criticità emerse in questo ultimo anno di pandemia.

Vediamo prima di tutto in sintesi alcune criticità rilevate dagli accademici di Pisa, considerando che “La caratteristica peculiare della sperimentazione lombarda rispetto all’assetto previsto dalla normativa statale – spiegano gli esperti - di cui al d.lgs. 502/1992, consiste nella completa separazione delle funzioni di programmazione, acquisto di prestazioni, e controllo - assegnate alle 8 Agenzie di Tutela della Salute (ATS) - da quelle di erogazione delle prestazioni assistenziali - assegnate alle 27 Aziende sociosanitarie territoriali (ASST) e agli altri erogatori privati accreditati".

Tra i punti critici gli esperti rilevano uno “sfilacciamento della catena di comando” che porta a dare una risposta non coordinata ai bisogni di salute della popolazione, mentre l’assenza di un forte “Presidio centrale di controllo conduce a disomogeieità nella qualità dell’offerta sul territorio". Ma si parla anche di inappropriatezza nella presa in carico dei pazienti fragili, e di un sostanziale scollamento tra le prestazioni erogate dai privati e il fabbisogno di salute dei lombardi.

Le criticità della legge n.23/2015 rilevate dal Governo

- La frammentazione dell'impianto di governance porta a uno sfilacciamento della catena del comando e a una risposta non coordinata, da parte degli erogatori del sistema, ai bisogni di salute della popolazione.

- La dispersione dell'attività di controllo (in capo alle 8 ATS) e l'assenza di un forte presidio centrale di controllo (nonostante l’Agenzia di Controllo regionale) comportano l'emergere di disomogeneità della qualità dell'offerta sul territorio.

- L'assenza di un solido raccordo organizzativo tra ospedale e territorio comporta fenomeni di inappropriatezza nel percorso di presa in carico, soprattutto dei pazienti più fragili.

-  La separazione delle funzioni di governo da quelle di erogazione (tra ATS e ASST) delle attività territoriali si traduce in un coordinamento delle stesse non pienamente efficace. In effetti, il distretto, tradizionalmente luogo di sintesi tra i bisogni di salute della popolazione di riferimento e l’offerta dei servizi, è un'articolazione delle ATS con compiti di governo e programmazione mentre l'erogazione delle prestazioni distrettuali è affidata alle ASST e ai soggetti erogatori.

-  La separazione delle funzioni dell'attività di prevenzione, con l’attribuzione delle competenze di governo alle ATS e di erogazione alle ASST, ha indebolito questa funzione strategica.

-  La competizione tra ASST ed erogatori privati accreditati (alcuni dei quali con rilevanza nazionale oltre che locale) genera difficoltà nell’assegnazione del budget, nel controllo delle prestazioni erogate, e nel garantire omogeneità nella qualità dei servizi, nonché determina l'esigenza di ricondurre l'offerta privata ad una maggiore funzionalità rispetto alla programmazione regionale, finalizzandola a soddisfare il fabbisogno di assistenza rilevato a seguito di un'analisi della domanda e del livello di soddisfazione della stessa.

Cosa deve cambiare obbligatoriamente nella sanità lombarda 

Ed ecco che la proposta di riorganizzazione del sistema sociosanitario lombardo, "scaturita da una analisi qualiquantitativa delle dimensioni sociosanitarie ad oggetto di una organizzazione regionale, nonché dall’analisi delle criticità rilevate a seguito dell’introduzione del d.lg n. 23/2015", focalizza taluni cambiamenti obbligatori e necessari per armonizzare questo stesso, nonché per allinearlo alle disposizioni normative nazionali (in particolare, il d.lgs. 502/1992). Il fine è quello di garantire al sistema una capacità di risposta efficiente e coerente con le esigenze socio sanitarie della popolazione di riferimento". In particolare si rende necessario porre in atto le seguenti prescrizioni:

1. Istituire i Dipartimenti di Prevenzione, costituiti quali articolazioni delle ASST, con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni per la tutela della salute della popolazione.

2. Istituire i Distretti, costituiti quali articolazioni delle ASST, con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni distrettuali, prevedendo un adeguato coinvolgimento dei sindaci.
3. Istituire i Dipartimenti di Salute Mentale, costituiti quali articolazioni delle ASST, con il compito di gestire la domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio di riferimento.

4. Istituire la figura del Direttore di Distretto, selezionato ai sensi della normativa vigente.

5.  Assegnare alle ASST l’attuazione degli atti di indirizzo, di pianificazione e di programmazione regionali con le connesse attività di programmazione ed organizzazione dei servizi a livello locale, sulla base della popolazione di riferimento.

 6. Attribuire alla Regione la funzione di accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche, private e dei professionisti che ne facciano richiesta.

 7. Assegnare alla Regione (tramite l’Agenzia di controllo), oppure all’ATS unica, funzioni di vigilanza e controllo degli erogatori privati accreditati di valenza regionale o extraregionale con cui ha stipulato gli Accordi Contrattuali e assegnare alle ASST la funzione di controllo degli erogatori privati accreditati: ospedalieri, ambulatoriali e sociosanitari, con valenza locale, con cui hanno stipulato gli Accordi Contrattuali.

E 7 consigli per migliorare la sanità lombarda 

Nel documento troviamo anche sette indicazioni che rappresentano un “suggerimento migliorativo” utile per coadiuvare al nuovo modello organizzativo del Sistema Sociosanitario Lombardo:

• Costituire un'ATS unica con funzioni tecnico amministrative specialistiche a livello accentrato, con il compito di coordinamento delle ASST e supporto nel miglioramento dei processi tecnico amministrativi e di organizzazione sanitaria e sociosanitaria ed infine con l’incarico tecnico di supporto alla programmazione regionale (valutazione epidemiologica, analisi, dati, informazioni, supporto tecnico per l'adozione di provvedimenti regionali).
• Assegnare all’ATS unica, o in alternativa alla Regione secondo il modello rappresentato, la negoziazione e la contrattazione con gli erogatori privati di profilo regionale e extraregionale.
• Assegnare all’ATS unica, o in alternativa alla Regione secondo il modello rappresentato, le attività di controllo sul rispetto degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di valenza regionale o extraregionale, ferme restando le attività di controllo sul rispetto degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di valenza locale alle ASST.
• Assegnare alla Regione, oppure all’ATS unica, l’incarico di stipula degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati per attività di ambito regionale o extraregionale, ed assegnare alle ASST, previa valutazione del fabbisogno locale, l’incarico di stipula degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di prestazioni ospedaliere, ambulatoriali e sociosanitarie per attività in ambito locale.
• Attribuire all’Agenzia di controllo (quale organismo regionale terzo tecnico scientifico) compiti di programmazione, analisi, vigilanza e supervisione dell’attività di controllo svolta sul sistema di erogazione delle prestazioni da parte di aziende pubbliche ed erogatori privati accreditati.
• Attribuire alla Agenzia di Controllo la competenza all'emanazione di direttive, di analisi sui risultati dell'attività di controllo, di risoluzione delle contestazioni sorte a seguito dei controlli svolti.
• Valutare la possibilità di ridefinire le dimensioni delle ASST al fine di renderle maggiormente funzionali all’organizzazione dei servizi sanitari della popolazione di riferimento ed efficienti nell’erogazione delle prestazioni ai cittadini.

Il Governo chiede infine a Regione Lombardia di “porre in atto tali interventi con tempestività al fine di rendere operative le indicazioni fornite, scaturite dall’analisi quali-quantitativa rappresentata, con diretta incidenza sulla modifica della legge regionale n. 23 dell’11 agosto 2015”.

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